【審判實務】這是我見過關于“建工團體險”最全面的分析，沒有之一！

2017-11-22 00:00:00   來源：    點擊：1711   喜歡：0

摘要：建筑工程團體意外保險是人身保險的一種，是建筑法律法規鼓勵建筑企業辦理的商業保險，它不屬社會保險一般的代替性責任保險，而是商業補充性保險。保險法是商事法，在審判實務中，裁判者必須具備足夠的商事思維，才能在審理涉及建筑工程團體意外保險的提供勞務者受害責任糾紛中，對雇主的賠償責任與保險公司的保險責任作出正確劃分。

一、建筑工程團體意外傷害保險的演變、現狀

1998年施行的《中華人民共和國建筑法》第四十八條規定：“建筑施工企業必須為從事危險作業的職工辦理意外傷害保險，支付保險費?！痹撘幎ㄔ诋敃r我國尚未強制施行工傷保險制度的背景下，針對建筑行業存在高風險的特點，確定了建筑工程意外傷害保險制度，其立法目的在于保護建筑業從業人員（在職員工）合法權益，并轉移企業事故風險，此時的建筑意外傷害保險是法定的強制性保險。

2003年5月23日，原建設部在總結各地建筑意外傷害保險工作的基礎上，制定《建設部關于加強建筑意外傷害保險工作的指導意見》（建質[2003]107號），明確要求：
1.施工企業應為施工現場從事施工作業和管理的人員，辦理建筑意外傷害保險、支付保險費，并在工程項目開工前，辦理完投保手續；
2.鑒于工程建設項目施工工藝流程中各工種調動頻繁、用工流動性大，投保應實行不記名和不計人數的方式。

《工傷保險條例》于2004年1月1日開始施行后，工傷保險制度得以全面施行，在此情況下，建筑工程意外傷害保險已經失去其轉移企業事故風險的作用，更多的是建筑企業給職工的一種福利，也就是說職工遭受工傷，除享受工傷保險待遇外，還可以從保險公司獲得相應的意外傷害保險金，即可獲“雙重賠償”。

2011年修正的《中華人民共和國建筑法》第四十八條規定:“建筑施工企業應當依法為職工參加工傷保險繳納工傷保險費。鼓勵企業為從事危險作業的職工辦理意外傷害保險，支付保險費。”該規定正式明確在我國施行工傷保險制度的情況下，建筑工程意外傷害保險已不在是強制性保險。

目前，我國許多地方，未針對2011年修正后的《中華人民共和國建筑法》第四十八條，就建設工程的有關審批事項予以調整，建筑工程意外傷害保險仍被視為是一種強制性保險，建設主管部門仍要求工程施工前，施工企業必須購買建筑意外傷害保險。近年來，建筑工程遍地開花，很大一部分建筑工程是由不具備建筑資質的個人（以下簡稱“實際承建人”）以建筑企業的名義（俗稱“掛靠”）承建建筑工程，并以建筑企業的名義，為全體施工人員購買建筑工程團體意外傷害保險，而施工人員均不是建筑企業的職工，而是實際承建人臨時雇傭、組織的施工人員（其中多為農民工；以下簡稱“臨時施工人”）。在此情況下，實際承建人與臨時施工人構成雇傭關系，臨時施工人在施工過程中受傷，涉及對建筑工程團體意外傷害保險（以下簡稱“建工團體險”）的理賠問題，審判實務存在諸多分歧。

二、存在的問題

（一）保險公司的理賠責任及理賠范圍

一部分觀點認為，建筑企業或實際承建人為臨時施工人購買建工團體險的目的，是為轉移自身風險，由保險公司代為賠償臨時施工人的損失，故臨時施工人在施工過程中受傷，保險公司的理賠責任是賠償損失。保險公司替代建筑企業或實際承建人向臨時施工人進行賠償，其理賠范圍包括誤工費、交通費、殘疾賠償金、精神撫慰金等各項損失。

另一部分觀點認為，建工團體險屬于人身保險范疇，不同于責任保險，建筑企業或實際承建人不能轉移賠償責任，保險公司只應按照保險合同約定給付相應的保險金，故保險公司的理賠責任是給付保險金。保險合同約定，保險公司的理賠范圍為死亡傷殘及醫療費用，其理賠范圍為死亡傷殘與醫療費用兩部分，不包含誤工費、交通費、護理費等損失。

（二）臨時施工人受傷后，如何計算保險公司應給付的傷殘保險金或死亡保險金

一部分觀點認為，保險合同中約定的保險金給付標準，屬免責條款，且該標準中的傷殘認定與《人體損傷致殘程度分級》中的不符，故保險金應比照計算殘疾賠償金予以確定。

另一部分觀點認為，傷殘保險金與殘疾賠償金是兩個概念，傷殘保險金是基于合同關系，殘疾賠償金是基于侵權責任，不能用侵權案件中的“傷殘等級”衡量人身保險合同中的“傷殘程度”。故傷殘保險金應根據保險合同的約定予以確定。

（三）臨時施工人獲得的保險金能否抵扣建筑企業或實際承建人應承擔的賠償款

一部分觀點認為，臨時施工人獲得的保險金不能折抵建筑企業或實際承建人的賠償款。根據保險法第39條的規定，投保人為與其有勞動關系的勞動者投保人身保險，不得指定被保險人及其近親屬以外的人為受益人，故臨時施工人應得的保險金不能由建筑企業或實際承建人受益。雇員個人受到人身損害，依法可以從雇主處獲得賠償，依保險合同可以從保險公司處獲得保險金，兩筆款項取得的依據不同，且法律無相關禁止性規定，雇員不能獲得“雙重賠償”，法無明文禁止即允許。雇員本身作為弱勢群體，更應加大對其保護力度。

另一部分觀點認為，臨時施工人獲得的保險金應當折抵建筑企業或實際承建人的賠償款。保險法第39條規范的是勞動關系，不適用于雇傭關系。建筑企業或實際承建人購買建工團體險的目的是減輕自身的賠償責任，而不是為臨時施工人謀福利，應遵從“誰出資、誰獲益”的原則。

三、審判實務

（一）關于保險公司的理賠責任及理賠范圍的問題

建工團體險，是一種以團體方式投保的人身意外傷害險，它包含多個個人意外傷害險。

建工團體險是以人的身體為保險標的保險，根據《中華人民共和國保險法》第十二條第三款規定：“人身保險是以人的壽命和身體為保險標的的保險。”屬于人身保險的范疇。

根據《中華人民共和國保險法》第十條第三款規定：“保險人是指與投保人訂立保險合同，并按照合同約定承擔賠償或者給付保險金責任的保險公司?！北ｋU公司的理賠方式有兩種方式：賠償和給付。

從《中華人民共和國保險法》第二章第二節關于人身保險合同的規定來看，承保建工團體險的保險公司向被保險人或受益人應承擔的保險責任為給付保險金，而不是按照《中華人民共和國保險法》第二章第三節關于財產保險合同的規定，承擔賠償義務。因此，保險公司的理賠責任為給付保險金，而不是承擔賠償責任。

建工團體險，一般包含意外醫療和意外傷害（死亡傷殘）兩個部分。臨時施工人受傷，按照保險合同約定，保險公司的理賠范圍為死亡傷殘與醫療費用兩部分，誤工費、交通費、護理費、住院伙食補助費等其他損失不屬于保險公司的責任范圍。如人民法院將除死亡傷殘與醫療費用兩部分以外的損失確定由保險公司承擔，那么保險公司承擔的理賠責任就不是給付保險金，而是承擔賠償義務，這是混淆了建工團體險與責任保險的區別。

實務中，部分法官將建工團體險按照責任保險的處理方式，直接判令保險公司根據臨時施工人的損失情況，在保險限額內承擔賠償責任，這無疑加重了保險公司的責任。責任保險（比如機動車三者險、雇主責任險）是被保險人將自身的侵權責任轉移給保險公司的一種保險，屬于財產保險的范疇，責任保險理賠的法律依據為《中華人民共和國保險法》第六十五條。在責任保險中，被保險人對第三者應承擔侵權責任，保險公司便應在保險限額內，替被保險人向第三者承擔賠償責任，即責任保險理賠的前提是被保險人對他人受傷有責任；在建工團體險中，只要被保險人的身體遭受損傷，保險公司便應按保險合同約定向被保險人或受益人給付相應的保險金，即建工團體險理賠的前提是被保險人受傷。

（二）關于如何計算保險公司應給付的保險金的問題

傷殘保險金或死亡保險金，是指被保險人遭受身體損傷或死亡，保險公司根據人身保險合同的約定，按被保險人的傷殘程度或死亡情況給付對應的保險金，這是一種意思自治，保險公司給付多少保險金取決于合同約定，故保險金的確定應根據合同的約定進行確認。傷殘保險金的計算方式為：殘疾保險金＝保險金額×殘疾程度百分率（10級為10%，10級至1級，每個等級按10%遞增）。比如，保險金額為60萬，臨時施工人的殘疾程度按合同約定構成8級，則傷殘保險金為18萬（60萬×30%）。需要注意的是，傷殘保險金與殘疾賠償金是兩個概念，傷殘保險金是基于保險合同，殘疾賠償金是基于侵權責任，不能使用殘疾賠償金的計算方式確定傷殘保險金。

實踐中，為規范各保險公司有序、合法、健康的發展，經保監會的指導，先后制定《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（以下簡稱“《殘疾給付表》”；已被保監發〔2013〕46號通知廢止）、《人身保險傷殘評定標準》（中國保險行業協會、中國法醫學會聯合發布）兩個行業標準，用以規范被保險人殘疾程度的認定。在具體案件中，當事人對殘疾程度的確定適用什么標準，存在很大爭議，臨時施工人主張按《人體損傷致殘程度分級》確定，保險公司則要求按《人身保險傷殘評定標準》或《殘疾給付表》確定。對此，應區分不同情況進行處理（人民法院報指導案例：2014年2月27日，第六版）：

1、保險合同中約定適用《人身保險傷殘評定標準》。
第一，《人身保險傷殘評定標準》系格式合同的一部分，保險公司應按《中華人民共和國保險法》第十七條第一款的規定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容?！睉斣诒ｋU合同中載明全文。
第二，《人身保險傷殘評定標準》屬于行業標準，與《人體損傷致殘程度分級》比較，適用范圍更窄，而傷殘程度認定又更嚴，不利于臨時施工人；《人體損傷致殘程度分級》由“兩高三部”聯合發布，《人身保險傷殘評定標準》由中國保險行業協會、中國法醫學會聯合發表，前者的效力高于后者。

故《人身保險傷殘評定標準》屬于免責條款，保險公司應按《中華人民共和國保險法》第十七條第二款的規定，向投保人履行提示和明確說明義務。因此，如保險合同約定適用《人身保險傷殘評定標準》，但未載明全文，或保險合同載明全文，但未向投保人履行提示和明確說明義務，該約定不產生效力，此種情況下，參照《人體損傷致殘程度分級》確定。

2、保險合同中約定適用《殘疾給付表》。因《殘疾給付表》不能適應保險發展的新要求，已經被廢止，故保險合同中關于適用《殘疾給付表》的約定，不產生任何效力，相當于未約定標準。此種情況下，參照《人體損傷致殘程度分級》確定。

3、保險公司僅根據投保人提交的投保單，便向投保人出具保險單，雙方未簽訂保險合同。
第一，保險單上無特別約定，則未約定適用標準，參照《人體損傷致殘程度分級》確定。
第二，保險單上特別約定載明適用《人身保險傷殘評定標準》，如上所述，該約定屬于免責條款，保險公司應就《人身保險傷殘評定標準》的內容已向投保人履行提示和明確說明義務舉證，否則該特別約定不產生任何效力，仍參照《人體損傷致殘程度分級》確定。

（三）關于臨時施工人所獲保險金能否抵扣建筑企業或實際承建人應承擔的賠償款的問題

首先，建工團體險是一種特殊的人身保險，其設立之初具有行政強制性，從1998年版《中華人民共和國建筑法》第四十八條和《建設部關于加強建筑意外傷害保險工作的指導意見》可以看出，建工團體險的設立初衷就是為了轉移建筑企業風險，只是隨著工傷保險制度的施行，工傷保險替代了建工團體險的功能。

其次，《中華人民共和國保險法》第三十九條第二款規定：“投保人指定受益人時須經被保險人同意。投保人為與其有勞動關系的勞動者投保人身保險，不得指定被保險人及其近親屬以外的人為受益人?！痹撘幎ǖ牧⒎康氖菫榉乐共糠制髽I不給勞動者繳納工傷保險，而欲通過購買意外傷害保險的方式逃避其應承擔的責任，故在勞動者在構成工傷的情況下，勞動者仍享有保險金，即可以“雙重賠償”。但該法條規范的是勞動關系，而不是雇傭關系，也就是說雇主為雇員購買建工團體險，法律對于保險金是否抵扣賠償款無明確規定。在此法律與現實脫節的情況下，雇傭活動作為一般民事活動，應根據《中華人民共和國民法通則》第五條、第六條、第七條的規定，遵循自愿、公平、誠信原則，合理確定雇主與雇員間的權利和義務，不應顧此失彼。

同時，在勞動關系中，勞動者可獲“雙重賠償”的意義還在于，企業是讓勞動者能有歸屬感，形成長期、固定的關系，從而充分發揮人力資源，創造更大價值。但在雇傭關系中，實際承建人與臨時施工人均系自然人，實際承建人的賠償能力有限，臨時施工人的流動性大，雙方關系的設立、解除往往是因為某工程的施工、完工，雙方的關系是短期、臨時的，故實際承建人為臨時施工人購買建工團體險的目的是為轉嫁風險，而不是為了提高臨時施工人福利，應遵循“誰出資、誰獲益”的原則。且鑒于實際承建人賠償能力，鼓勵其為臨時施工人購買建工團體險，也是保障臨時施工人在受傷后能夠充分彌補自身損失的積極舉措。

綜上所述，臨時施工人所獲保險金應抵扣建筑企業或實際承建人應承擔的賠償款（人民法院報典型案例：2014年12月24日，第七版）。如不能抵扣，那么實際承建人購買保險的目的不能得到實現，站在民眾視角而言，這是“賠了夫人又折兵”，必然會打擊到購買建工團體險的積極性，進而影響保險行業的發展，還會加劇人民法院的“執行難”。

（四）其他問題

現實中，投保人與保險公司締約建工團體險時，大多數是以投保人提交投保單并支付保險費，保險公司簽發保險單的方式成立保險合同關系，而不是以單獨簽訂保險合同的方式成立合同關系。保險單上篇幅有限，除載明被保險人人數、投保方式、工程地址、保險限額等基本內容外，在特別約定欄僅有一些概括性約定，這就導致保險單上無法載明相關的保險條款內容。加之保險員業務水平不高或片面追求業績，保險員存在夸大保險理賠范圍的行為，且投保人投保時，保險員只簽發保險單，未當場出示相關保險條款，也未當場告知相關內容。更有甚者，保險員當場故意隱瞞保險條款，在事后又以簽發“保險單附頁”的形式，對保險金理賠問題進行限制性說明。當被保險人意外受傷后，被保險人或受益人與保險公司便對保險金理賠限額產生爭議。對此，應重點圍繞保險單載明的內容進行審理，區分不同情況處理：

1、保險單載明了意外傷害的保險額度，特別約定一欄對于死亡、殘疾限額的限制無詳細說明內容，如保險公司不能證明對于死亡、殘疾限額的限制條款已出示，并已盡到了保險法第十七條規定的提示和明確說明義務，死亡限額應按最高額度計算，或殘疾限額按最高額度作為基數乘以殘疾程度百分率計算。

2、保險單載明了意外傷害的保險額度，特別約定一欄無特別說明，保險公司事后又向投保人簽發“保險單附頁”對死亡、殘疾限額進行限制性說明，這是保險公司單方面提出的補充內容，不屬于雙方之前約定的保險合同內容，如投保人對該補充內容未明確表示的，視為雙方未達成補充協議，“保險單附頁”的內容對投保人沒有約束力，死亡限額仍以最高額度計算，或殘疾限額按最高額度作為基數乘以殘疾程度百分率計算。

四、相關案例

1、李某與某建筑公司、某保險公司提供勞務者受害責任糾紛一案

【案情】

2015年4月，李某受某建筑公司雇請，在其承建的某建筑工程做工時不慎摔傷，造成右跟骨骨折。李某經醫治痊愈后，傷情按《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB8667-2002）鑒定，構成拾級傷殘。某建筑公司在工程開工前為姚某在某保險公司投保建工團體險（意外傷害保障60萬元/人，意外醫療保障100萬元/人），某保險公司僅向某建筑公司簽發保險單（無特別約定），未出示、告知保險條款，保險期間自2014年3月26日起至2015年8月15日止。保險事故發生后，某保險公司只理賠意外傷害保險金和意外醫療保險金，且某保險公司以的傷殘程度未按《人身保險傷殘評定標準》鑒定，不認可李某的傷殘程度。

一審、二審法院均認為，
1.建工團體險具有轉移風險的作用，保險事故發生在保險期內，某保險公司應在保險限額內替某建筑公司承擔賠償責任。
2.某建筑公司投保時，某保險公司未對賠償范圍作提示和補充說明，故賠償范圍應根據侵權責任法予以確定，某保險公司因賠償原告主張醫療費、誤工費、護理費等符合侵權責任法第十六條、第二十二條的各項損失及精神撫慰金。
3.某保險公司不認可李某按《道路交通事故受傷人員傷殘評定》鑒定的拾級傷殘，但其舉證期限內提出按《人身保險傷殘評定標準》重新鑒定的書面申請，故李某傷殘等級以拾級傷殘為準。李某的各項損失及精神撫慰金共計10萬余元未超出保險限額，應由某保險公司予以賠償。

【簡要評析】

1、法院認定1中，確定某保險公司的理賠責任是賠償義務，這是將本屬于人身保險范疇的建工團體險，視為屬于財產保險范疇的責任保險予以處理，這種以“交強險理賠思維”處理人身保險的做法，有待商榷。

2、意外傷害保險中，保險金的多少取決于保險合同約定。如合同約定死亡或一眼失明，保險金為50萬元或20萬元，當被保險人的傷情符合合同約定情形，保險公司則應給付保險金50萬元或20萬元。換言之，意外傷害保險的理賠項目只有意外傷害（死亡或傷殘）保險金，沒有其他理賠項目。本案中，法院認定2認為某保險公司只理賠意外傷害和意外醫療兩項是免責條款，進而以侵權責任法明確理賠項目包括誤工費、護理費、精神撫慰金等，意外傷害保險應當適用保險法的規定，這種適用侵權責任法規范意外傷害保險理賠項目的處理模式，有待商榷。

3、涉及意外傷害保險的保險糾紛中，適用何種標準確定傷殘程度，需要看保險合同如何約定。當事人發生爭議，只有經過庭審，才知曉雙方對于鑒定標準有無約定，以及保險公司對于約定內容是否盡到提示和明確說明義務。如審理查明，雙方無約定，此時適用范圍更廣的《道路交通事故受傷人員傷殘評定》確定傷殘程度，是符合實際的；如雙方合同約定適用《人身保險傷殘評定標準》，且保險公司已盡到提示和明確說明義務，則應當啟動重新鑒定程序，按《人身保險傷殘評定標準》鑒定傷殘程度。本案中，法院認定3認為，某保險公司未在舉證期限內（即庭審前）提出書面鑒定申請，故而直接認定適用《道路交通事故受傷人員傷殘評定》并確認李某的傷殘程度，換言之，法院未經庭審便已認定保險合同未約定鑒定標準或某保險公司即使約定鑒定標準卻未履行提示和明確說明義務。這種“未審先判”的做法，暫且不論結果是否正確，至少剝奪了某保險公司應享有的訴訟權利。

2、謝某與某光電公司、某保險公司提供勞務者受害責任糾紛一案

【案情】

2016年7月，謝某受某光電公司雇請，在其承包的城市亮化工程安裝亮化燈具時被電燒傷。謝某經醫治痊愈后，傷情按《人體損傷致殘程度分級》鑒定，構成七級傷殘。某光電公司在工程開工前為謝某在某保險公司投保建工團體險（意外傷害保障60萬元/人，意外醫療保障100萬元/人），某保險公司僅向某建筑公司簽發保險單（無特別約定），未出示、告知保險條款，保險期間自2016年1月15日起至2016年11月14日止。保險事故發生后，某保險公司不認可謝某的傷殘程度，提出傷殘程度應按《人身保險傷殘評定標準》鑒定，故而拒不理賠。

一審、二審法院均認為，
1.建工團體險屬于人身保險的范疇，某保險公司應按保險合同約定履行給付保險金義務，而不是替代某光電公司承擔賠償責任。
2.某保險公司主張按《人身保險傷殘評定標準》確定傷殘程度，但某保險公司向某建筑公司簽發的保險單未載明該約定，且庭審中，某保險公司也未舉證證明對該約定，已通過其它方式在某光電公司投保時，履行告知、提示和明確說明義務，故該抗辯理由不成立。這視為雙方對于鑒定標準無約定，參照適用范圍更廣的《人體損傷致殘程度分級》確定傷殘程度，不需要按《人身保險傷殘評定標準》重新鑒定。
3.謝某的全部損失及精神撫慰金為35萬余元，應由某光電公司予以賠償。某保險公司因向謝某給付意外傷害保險金24萬元（60萬元×40%）、意外醫療險4萬元，兩項共計28萬元。某光電公司為轉移自身風險，為謝某投保意外傷害保險，使其獲保險金28萬元，基于民事活動遵循公平原則的精神，該保險金應抵扣某光電公司承擔的賠償款，故抵扣后，某光電公司只向謝某賠償7萬元。

【簡要評析】

首先，法院正確區分建工團體險與責任保險的不同保險屬性，為案件下一步正確走向，打下了基礎。
其次，某保險公司提出按《人身保險傷殘評定標準》重新鑒定，法院在庭審中，緊緊圍繞保險合同內容以及保險公司是否履行相應義務進行審理，最終查明保險合同未約定鑒定標準，才決定不啟動鑒定程序，這充分保障了某保險公司的訴權。
最后，法院正確理清雇主的賠償責任與保險公司的保險責任，并基于雇主為雇員投保意外傷害保險，法律對于保險金是否抵扣賠償款無明確規定的情況下，遵循公平原則，予以抵扣，這種處理方式既符合實際，也符合法律精神。

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